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お名前（全角）必須	例）理想花子
お名前フリガナ（全角カナ）必須	例）リソウハナコ
郵便番号（半角数字）必須	-   例）1040061
住所（全角）必須	都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県   市区町村、丁目、番地：   例）中央区銀座1-14-5 ※番地の入力漏れが多くなっております。番地まで必ず入力してください。 アパートマンション名など：   例）南6F
電話番号（半角数字）必須	例）03-5159-4011
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お得メール必須	受け取る / 受け取らない ※「受け取る」を選ばれた方の中から毎月抽選で 10名様にクオカード500円分をプレゼントいたします。 ※キャンペーン等のお得な情報をメール配信で お知らせしております。
お支払い方法 必須	クレジットカード ※クレジットカード情報は次の画面でご入力ください。 代金引換 ※代引手数料は無料です。 後払い 払込票は商品とは別にハガキでご送付いたします。ハガキ到着後、お近くのコンビニ・ATM・決済アプリ等でお支払いください。 ※お支払い期日は請求書発行より14日です。一定期間過ぎてもお支払いの確認がとれない場合、回収事務手数料が加算されます。 サービスの詳細について、こちらの注意事項をご確認・同意の上、お申込みください。
性別	女性 男性
生年月日（半角数字）	明治 大正 昭和 平成 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日  例)50

※リソウコーポレーションで2回目以降のご注文から、会員制度（15～30％OFF・送料無料）をご利用頂けます。
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